Em casos de emergência, cobertura de plano de saúde deverá ser prestada em sua plenitude

A Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico terá de restituir R$ 27.610,00 gastos por paciente em tratamento de tumor intestinal, além de pagar indenização a título de danos morais no valor de R$ 6 mil, por ter recusado a assistência. A decisão monocrática é do desembargador Carlos Alberto França, que confirmou sentença do juízo da 13ª Vara Cível e Ambiental de Goiânia.

A Unimed interpôs recurso alegando que, conforme contrato, deve ser cumprido período de carência de 180 dias para internação hospitalar, tendo a paciente Maria Aparecida Rezende Bernardes solicitado a internação antes do término deste período. Disse que por este motivo foi negada assistência, e que Maria Aparecida tinha total conhecimento das normas contratuais. Pediu a reforma da sentença, uma vez que não houve ato ilícito na negativa de cobertura de procedimento de caráter eletivo em período de carência.

O desembargador, contudo, explicou que mesmo que a paciente não tenha cumprido todo o período de carência, “a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece que nas hipóteses de emergência ou urgência, a cobertura será prestada em sua plenitude, bastando, para tanto, que esteja contemplado o prazo de 24 horas da contratação”.

De acordo com o relatório médico apresentado por Maria Aparecida, foi constatado que ela necessitava realizar um procedimento de emergência, após um exame de colonoscopia descobrir uma lesão vegetante subestenosante tumoral, ou seja, um tumor no intestino ocupando 90% da luz intestinal, com consequente risco de vida. Dessa forma, ficou comprovado que o caráter do procedimento era emergencial e não, eletivo, devendo a cobertura ser integral.

Carlos Alberto França concluiu que o juiz que proferiu a sentença acertou ao condenar a Unimed a custear todo o tratamento, ressarcindo o valor já gasto pela paciente. Em relação aos danos morais, explicou que este deve funcionar como meio reparador, compensando a dor sofrida, e desestimulador, para evitar que as condutas lesivas se repitam. Julgou então, que o valor arbitrado na sentença deve ser mantido, pois foi fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Veja decisão.

Fonte:TJGO 18/03/2015.